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关于申报2019年度城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病有关事宜的通知
上载日期: 2019-09-23 来源: 市医疗保障局

齐医险函〔2019〕9号


各参保单位、参保人员:
  为了减轻参保人员因诊治部分门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)所引起的经济负担,根据2018年度医疗保险基金的累积情况及参保人员的实际医疗需求,为满足患有二十一种特殊慢性疾病(新增高血压Ⅲ级以上)参保职工门诊就医需求,2019年将继续为患有特殊慢性病的参保人员承担因特殊慢性病在门诊医疗所发生的部分医疗费用。现将申报要求及鉴定事宜通知如下:
  一、本年度特殊慢性病病种
  脑血管病后遗症、糖尿病(具有相应合并症)、肝硬化(失代偿期)、各种恶性肿瘤、脱髓鞘病、帕金森氏病、再生障碍性贫血、血友病、尿毒症、大血管支架植入术后(一年内实施手术的)、大器官移植术后、类风湿关节炎、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后(机械瓣膜)、精神系统疾病(精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症)、白塞病、大血管搭桥术后(一年内实施手术的)、高血压(Ⅲ级以上),请符合以上二十一种特殊慢性病鉴定标准的参保人员将申报材料在限定时间内上报至申报鉴定医疗机构。

  二、城镇职工特殊慢性病自付比例及年门诊最高结算限额

     

  三、待遇结算
  特殊慢性病全年应享受的待遇额度平均分为12个月,参保人员可根据病情变化需要选择使用相应待遇,当月享受的待遇额度(含自付比例)达到月最高支付限额,特殊慢性病待遇停止享受,次月重新启动另一个月待遇额度;当月或当年待遇未享受完结,剩余费用不结转下个月或下年度使用。
  四、申报条件
  下列人员均符合本年度特殊慢性病申报条件:
  (一)参加齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险,参保单位缴费时间需满一年(2018年12月31日前参保)。
  (二)参加齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险,企业一次性缴纳十年医疗保险费的参保人员,参保缴费时间需满一年(2018年12月31日前参保)。
  (三)在我市参加灵活就业医疗保险人员,参保缴费时间需满一年(2018年12月31日前参保);由异地转入我市实行医保关系转移接续的参保人员,转入我市后参保缴费时间需满一年(2018年12月31日前转入我市)。
  (四)参加齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险,关停破企业享受国家一次性补贴的参保人员,参保缴费时间需满一年(2018年12月31日前参保)。
  (五)自动放弃原参保险种,重新参加其他职工基本医疗保险险种(关停破企业享受国家一次性补贴,以及险种间接续除外)的,缴费时间需满一年(2018年12月31日前参保)。
  五、如果在一个医保年度内,所发生医疗费用累计金额(含自付费用)超出年度最高医保支付限额时,特殊慢性病门诊待遇也将同时终止使用,待新年度起始后可继续享受待遇。
  六、上述疾病的鉴定标准依据《齐齐哈尔市2019年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定标准》(附件1)执行,请各参保人员根据自身疾病的实际情况,本着自愿的原则进行申报鉴定。
  七、本文件下发后,请各参保单位及时将此文件传达至所有参保职工(包括在职、退休、异地安置和长期居住异地的参保人员),如因未及时通知导致参保人员遗漏鉴定,市医保经办中心将不再组织鉴定,责任由参保单位或个人承担。
  八、本年度门诊特殊慢性病有关事宜可到参保单位阅读文件,或到齐齐哈尔市医疗保障局网站(网址http://ylbzj.qqhr.gov.cn)查询,并可下载填写《申请表》和《鉴定表》。由于申报人员没有按规定填写《申请表》和《鉴定表》,以及未提供申报材料或提供材料不全导致无法进行鉴定而影响鉴定结果,市医保经办中心将不再组织鉴定,责任由个人承担。
  九、申报地点和鉴定时间
  本次申报和鉴定特殊慢性病工作由具有鉴定资格的定点医疗机构承办,参保人员需在规定的时限内到指定医疗机构申报鉴定。申报卧床的人员(不含去年合格人员)应在规定时段的截止日10个工作日前到指定医疗机构进行申报,参保人员应详细填写《申请表》(附件3),医疗机构将组织工作人员到参保人员家中进行鉴定,在鉴定过程中,如认定参保人员病情不符合卧床条件,将取消本次鉴定资格。
  (一)鉴定时间 
   本次特殊慢性病申报开始时间为2019年9月2日,申报截止时间为2019年9月30日(法定工作时间),鉴定起始日期为2019年9月3日,鉴定截止日期为2019年10月30日(法定工作时间)。参保人员需严格按照规定时段,持身份证、医保手册、医保卡或社会保障卡(一卡通)原件和复印件及相应证明疾病所需材料(详见附件2)到指定医疗机构特殊慢性病申报处进行鉴定前登记和预约鉴定时间,超过申报鉴定时限,视为自动放弃,定点医疗机构将不再受理。
  (二)特殊慢性病相应病种鉴定单位
  1.肝硬化、各种恶性肿瘤、脱髓鞘病:第一医院、第二医院、中医医院、医学院附属一院、医学院附属三院、建华医院、和平医院、一厂医院、二厂医院、农垦局医院、明珠医院(原北钢医院)、碾子山区人民医院。其中,白血病:第一医院、医学院附属一院、医学院附属二院、碾子山区人民医院。
  2.脑血管病后遗症、帕金森氏病:医学院附属三院、建华医院、一厂医院、医学院附属一院、碾子山区人民医院。 
   3.糖尿病:中医医院、医学院附属二院、医学院附属三院、明珠医院(原北钢医院)、碾子山区人民医院、爱尔眼科。
  4.再生障碍性贫血、血友病:第一医院、医学院附属一院、医学院附属二院、碾子山区人民医院。
  5.大血管支架植入术后:第一医院、中医医院、医学院附属一院、医学院附属三院、碾子山区人民医院。
  6.尿毒症:第一医院、第二医院、中医医院、医学院附属一院、医学院附属二院、医学院附属三院、961医院、建华医院、和平医院、农垦局医院、明珠医院(原北钢医院)、碾子山区人民医院、二厂医院。
  7.大器官移植术后:第一医院。
  8.类风湿关节炎:第一医院、医学院附属一院、中医医院、碾子山区人民医院。
  9.原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化:第一医院、医学院附属二院、医学院附属三院。
  10.系统性红斑狼疮、白塞病:第一医院、中医医院、医学院附属一院。
  11.心脏瓣膜置换术后(机械瓣膜)、大血管搭桥术后:第一医院、医学院附属三院。
  12.精神系统疾病(精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症):医学院附属一院、齐齐哈尔市精神卫生中心、医学院附属四院、明珠医院(原北钢医院)、齐齐哈尔市精神病疗养院(昂昂溪区)。
  13.高血压(Ⅲ级以上):第一医院、中医医院、医学院附属一院、医学院附属二院、医学院附属三院、碾子山区人民医院。

      

  (四)异地长期居住人员鉴定方式
  长期居住异地人员,可指定居住地医疗机构进行申报,并在齐齐哈尔市医疗保障局网站(网址http://ylbzj.qqhr.gov.cn)下载我市的鉴定标准和鉴定表提供给现居住地的三级医疗机构,由当地三级医疗机构依据鉴定标准做相应检查,出具鉴定结果,并由鉴定医疗机构的医保科签字盖章后,将检查和鉴定结果原件在规定时段内邮寄至参保地代办人(单位或家属),由代办人到申报医疗机构予以复核,并将复核后的结果录入计算机系统。灵活就业参保人员,必须到齐齐哈尔市内指定医疗机构进行鉴定。
  十、申报范围
  (一)2018年鉴定合格(含免检参保人员)的脑血管病后遗症、糖尿病、肝硬化、脱髓鞘病、帕金森氏病、尿毒症、大器官移植术后、血友病、大血管支架植入术后、类风湿关节炎、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后(机械瓣膜)、精神系统疾病(精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症)、白塞病、大血管搭桥术后,本次不再重新鉴定,可继续享受特殊慢性病门诊待遇。大血管支架植入术后、大血管搭桥术后的参保人员,待遇期满12个月后将不再享受特殊慢性病门诊待遇。
  (二)既往鉴定合格的各种恶性肿瘤患者,待遇期满3年不再享受特殊慢性病待遇,如有病情变化,可随时提供疾病相关材料和诊疗记录到指定医疗机构重新申报鉴定,经鉴定符合标准的,可在鉴定的次月继续享受慢性病待遇。
  (三)享受再生障碍性贫血待遇的患者,发病未满3年且需要系统门诊治疗的参保人员可继续享受待遇,如发病已经超过3年,本年度不再享受特殊慢性病门诊待遇。
  (四)对于既往未经过特殊慢性病鉴定的新发病参保人员,或者既往鉴定不合格,但目前病情变化已经达到本年度特殊慢性病鉴定标准的参保人员,本次可申报所患特殊慢性病(本年度所鉴定二十一种特殊慢性病病种之一)的相应病种。
  (五)大血管支架植入术后病种是指在实施手术1年内需要服用抗凝药物的参保人员,可随时到指定鉴定医疗机构申报鉴定,鉴定次月享受待遇,待遇期为12个月。
  (六)大器官移植术后病种是指在实施肝、肾、心脏、肺等大器官移植手术后需长期服用抗排异药物治疗的参保人员,可随时到指定鉴定医疗机构申报鉴定,鉴定次月享受待遇。
  (七)本年度根据糖尿病患者的合并症情况,将糖尿病鉴定标准分为两类,同时按照类别支付相应待遇。 
  (八)大血管搭桥术后病种是指在实施手术后1年内仍需要服用抗凝药物的参保人员,可随时到指定鉴定医疗机构申报鉴定,鉴定次月享受待遇,待遇期为12个月。

  (九)各种恶性肿瘤病种是指在患病后需服用药物治疗的参保人员,如果参保人员是在本年度鉴定工作结束后确诊患病或待遇终止后病情变化的,可随时到第一医院、医学院附属一院、医学院附属二院、医学院附属三院、中医医院、961医院、碾子山区人民医院申报鉴定,鉴定次月享受待遇。
  (十)自动放弃城乡居民参保险种,重新参加职工基本医疗保险险种的,如果城乡居民参保时间满一年,可申请将原门诊特殊慢性病待遇转至新险种,慢性病待遇享受时间连续计算,糖尿病待遇按糖尿病第二类待遇限额支付,下一年度可申报变更待遇,经鉴定符合糖尿病一类标准的,可享受糖尿病一类待遇限额。
  十一、申报特殊慢性病的参保人员应详细填写《申请表》(附件3)和《鉴定表》(附件4),填表时需注意以下事项:
  (一)此两份表格需到齐齐哈尔市医疗保障局网站(网址http://ylbzj.qqhr.gov.cn)下载并自行打印,或到指定鉴定医疗机构领取。
  (二)项目填写要齐全,医保卡号或社会保障卡号必须填写齐全。
  (三)申报人员同时患有两种或两种以上的特殊慢性病,本次只鉴定一种,参保人员可根据自己的实际情况,自行选择一种疾病进行申报。如果更改疾病病种,新病种享受待遇同时停止原病种相应待遇。
  (四)本次鉴定目的是确定参保人员所患特殊慢性病是否需门诊治疗,并非疾病的诊治行为,故所有检查项目不反馈结果,也不提供治疗方案。所申报的材料由市医保经办中心会同有关部门予以存档留查,不再返还本人,如参保人员需要留存原始检查材料,请上交复印件。
  (五)由于病情的原因致使卧床不起,不能到指定医疗机构按时参加鉴定的参保人员,请在《申请表》中相应的栏目内加以注明,并由接待申报的医疗机构负责组织专家到参保人员家中鉴定。
  十二、鉴定结果领取时间
  门诊特殊慢性病鉴定结果不做另行通知,请各参保单位和参保人员自2019年12月16日起,可到齐齐哈尔市医疗保障局网站(网址http://ylbzj.qqhr.gov.cn)自行查询鉴定结果,目前网站处于并入政府网站阶段,如果12月初并入完成,可进入齐齐哈尔政府网站(网址http://www.qqhr.gov.cn)查询鉴定结果,或者到就近医保工作站及申报所在鉴定医院进行查询。
  十三、随时鉴定病种享受待遇起始时间为鉴定次月5日,年度集中鉴定病种享受待遇起始时间为2020年1月5日至2020年12月25日,下年度享受待遇情况请依照下年度文件执行。
  十四、为了满足本次鉴定的咨询服务需求,除在参保单位通过阅读文件,或到齐齐哈尔市医疗保障局网站(网址http://ylbzj.qqhr.gov.cn)查询外,参保人员也可向鉴定医疗机构进行咨询(咨询电话同前);同时市医保经办中心将在各街道医保工作站建立咨询电话,2019年9月2日至10月30日正式开放,参保人员可在法定工作日工作时间内咨询21种特殊慢性病鉴定的相关问题,垂询电话如下:

      

  十五、此文件执行过程中,国家、省、市政府及有关部门下发有关特殊慢性病政策的文件时,如果本文件没有体现,可遵照上级文件精神执行。

  附件:1.齐齐哈尔市2019年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定标准附件一.doc
     2.齐齐哈尔市2019年度城镇职工基本医疗保险申报鉴定特殊慢性病所需材料附件二.doc
     3.齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请表附件三.doc
     4.齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表附件四.doc 

     5.齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定须知附件五.doc
     6.齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定流程附件六.doc



齐齐哈尔市基本医疗保险经办服务中心
2019年8月22日        


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